청소년동아리 지원 신청서
동아리 명
동아리 구성일			동아리원 수
대표청소년	성명		지도자 *없을시 빈칸	성명
	연락처			연락처
주 소			대표청소년 E-mail
분 야			소 속 (기관 혹은 학교)
학교동리 소속 여부 (○,×체크)			전년도 동아리활동지원사업 소속 여부 (○,×체크)
동아리 소개
활동목적 ․ 활동내용
활동경력 (수상내역, 대회참가 등)
2022년 목표 (3가지 이상)
위와 같이 청소년 동아리 지원 사업을 신청합니다. 년 월 일 동아리 대표청소년 : (인) 동아리 지도자 : (인) 하남시청소년수련관장 귀하

동아리활동 연간계획서
동아리명
월별 활동계획	월	활동계획
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동아리 회원현황

NO	이름	성별	학교	학년-반 (or 연령)	연락처
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* 회원수가 많을 시, 본 서식을 여러 장 기재.

* 비학생일 경우, ‘학교’란에 ‘비학생’ 이라고 표기.

동아리활동 지원금 사용계획서

*총 1,250,000원에 맞춰 사용계획 작성

(한 항목에 50% 넘는 비중을 차지하면 안됩니다.)

항 목	산 출 내 역	금 액 (단위 : 원)	비 고	항목별 예산비중(%)
예시) 식비	1인 8,000원 × 15명 × 5회	600,000
강사비
재료비
간식비	1인 5,000원 이하
대여비
등등
합 계

개인정보 수집·활용 동의서

∎ 관리부서 : 하남시청소년수련관

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용  [필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, ｢표준 개인정보 보호지침 제60조｣의 관련 법규에 의거하여 3년 보관
소속, 이메일, 연락처	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년동아리활동지원사업에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집･활용에 동의 하십니까        □동의함       □동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다음 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구 할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

20   년      월       일

대표청소년 :               (인)

지도자 :               (인)

∎ 만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의

- 「개인정보보호법」 제22조 5항에 의하여 만14세 미만의 아동으로부터 개인정보 수집동의를 받으려면 보호자(법정대리인)의 동의를 받아야 합니다. 법정대리인의 개인정보는 만14세 미만의 아동과의 관계를 확인하는 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

관계 :        성명 :        (인) / 신청인 :             (인)

하남시청소년수련관장 귀하